PIJAOS SALUD EPSI

COMPROMETIDA EN BRINDAR UNA ATENCIÓN INTEGRAL AL USUARIO

Se han establecido procesos y procedimientos, que permiten facilitar la solución de los requerimientos de los usuarios de acuerdo a unos principios de efectividad, eficiencia y respeto por el usuario.

¿Cómo afiliarse régimen subsidiado?

El Sistema General de Seguridad Social (SGSSS) ha establecido como derecho que los usuarios puedan afiliarse a una Entidad Promotora que preste servicios de salud, para ello se puede elegir libremente la entidad promotora de salud que administrara los recursos de salud.

Para dar  cumplimiento a este  derecho, debe conocer y cumplir una serie de procedimientos, que trabajan en 3 momentos.

Antes de afiliarnos

Se realiza la identificación de la persona como beneficiaria del Régimen

Subsidiado a través de la encuesta de Sisbén o listados censales (Comunidades Indígenas) No debe estar afiliado en el Régimen Contributivo o en otros regímenes especiales y de excepción.

Durante la afiliación

Una vez verificada la información de las personas se procede a realizar la afiliación a PIJAOS SALUD EPSI por medio del Formulario Único de Afiliación y registro (FUAR) o por medio de los Listados Censales.

Después de la afiliación

Con el carné de afiliación, adquirimos  derechos y deberes en salud frente al Sistema General de Seguridad Social, las EPS y las IPS.

PIJAOS SALUD EPS INDIGENA es una entidad creada por la Comunidades Indígenas del Tolima con el fin de velar por la prestación de servicios de estos usuarios respetando su cosmovisión, cosmogonía, usos y costumbres ancestrales por lo cual nuestro principal objetivo es la afiliación de la población indígena.

Afiliación comunidades indígenas

La ley 691 de 2011 en su Artículo 17 reza Escogencia de la Administradora. Cada comunidad indígena, por el procedimiento que ella determine, y en acta suscrita por las autoridades propias, seleccionará la institución administradora de los recursos del sistema subsidiado, a la cual deberá afiliarse o trasladarse la totalidad de los miembros de la respectiva comunidad

En concordancia con la ley se expidió el Acuerdo 326 de 2005 el cual establece Artículo 5°Afiliación de las comunidades indígenas. Las comunidades indígenas podrán afiliarse al Régimen Subsidiado de manera colectiva y preferencialmente a una ARSI, según lo previsto en el artículo 17 de la Ley 691 de 2001. En caso de afiliaciones colectivas, se entenderá surtido el
trámite de libre elección con la presentación del Acta de la Asamblea Comunitaria donde se exprese esa voluntad, la cual tendrá el carácter de acto público de que trata el artículo 11 del Acuerdo 244 de 2003, debiendo, en consecuencia, ser aceptada por el Alcalde respectivo, siempre que la ARS seleccionada esté autorizada para afiliar en el respectivo municipio.

Por lo anterior:

  1. Realizar la Asamblea Comunitaria y levantar el acta donde se manifieste la intención de afiliación colectiva a una EPSI.
  2. Firmar el Acta por la Autoridades Tradicionales legalmente reconocidas y posesionadas.
  3. Anexar copia del Listado Censal de la comunidad o Resguardo.
  4. Presentar el Acta de la Asamblea Comunitaria debidamente firmada y legalizada con el listado censal ante la Alcaldía Municipal y la EPSI de su elección.

¿Cómo realizar un traslado en el régimen subsidiado?

Las personas que se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social a una Entidad Promotora de Salud y que cumplan con un año de permanencia podrán realizar el traslado a la EPS de su elección para lo cual según lo establecido en el Acuerdo 415 de 2009 ? Articulo 35:

  1. El cabeza de Familia deberá acercarse con todos los documentos de él y su núcleo familiar y manifestar su intención de traslado.
  2. La EPS-S receptora deberá consultar en la BDUA que la persona se encuentre afiliada a una EPS-S y que haya cumplido con el año de afiliación a esta. Si se da cumplimiento a estos requisitos procederá a informarle sus derechos y deberes, señalándolos a través de los contenidos de la “Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente”.
    Así mismo, deberá enfatizar en los deberes, su obligación de reportar las novedades de grupo familiar como nacimientos y muertes, las modificaciones en su domicilio y actualización de sus documentos de identificación, entre otras, así como las implicaciones de la suplantación.
  3. El cabeza de familia deberá diligenciar y firmar el Formulario Único de Afiliación y Traslados. Firmar el listado de conocimiento de los procesos de atención en salud y el recibido de la Carta de derechos del Afiliado y del Paciente y de la “Carta de Desempeño”. Así mismo, la EPS-S deberá entregar el carné de afiliación del cabeza de familia y de cada uno de los miembros del grupo familiar si es del caso, siguiendo el procedimiento estipulado en el artículo 28 del presente Acuerdo.
  4. La EPS-S receptora deberá presentar ante la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado el formulario único de traslado, previo al proceso de contratación e informará a la EPS-S de origen dentro de los ocho (8) días siguientes sobre la solicitud del retiro de la población. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado deberá velar por evitar la multiafiliación.

En todo caso la responsabilidad de la atención del usuario seguirá a cargo de la EPS-S en la cual se encuentre afiliado, hasta tanto se haga efectivo el traslado a la EPS-S que eligió

Traslado comunidades indígenas

El Acuerdo 326 de 2005 el cual establece Artículo 6°. Traslados colectivos. La comunidad indígena deberá manifestar expresamente su voluntad de trasladarse a otra ARS, entre los 90 y 30 días antes del inicio del período anual de contratación, sin detrimento del cumplimiento del periodo mínimo de permanencia en una ARS, establecido en las disposiciones que regulan el Régimen Subsidiado. Si la manifestación de voluntad de traslado no se efectúa dentro de los términos señalados en el presente Acuerdo, se renovarán automáticamente los contratos de afiliación con la ARS a la que se encontraren afiliados.

En caso de traslados colectivos, se entenderá surtido el trámite de libre elección con la presentación del Acta de la Asamblea Comunitaria donde se exprese esa voluntad, y el listado censal, que tendrán el carácter de acto público de que trata el artículo 11 del Acuerdo 244 de 2003, debiendo, en consecuencia ser aceptada por el alcalde respectivo, siempre que la ARS seleccionada esté autorizada para afiliar en el respectivo municipio. El Acta de la Asamblea Comunitaria y el Listado Censal sustituirán el Formulario Único de Afiliación y deberá contener los datos mínimos necesarios para formalizar la afiliación de acuerdo con las normas vigentes aplicables para la población indígena.

Por lo anterior:

  1. Realizar la Asamblea Comunitaria y levantar el acta donde se manifieste la intención de Traslado colectivo a una EPSI.
  2. Firmar el Acta por la Autoridades Tradicionales legalmente reconocidas y posesionadas.
  3. Anexar copia del Listado Censal de la comunidad o Resguardo.
  4. Presentar el Acta de la Asamblea Comunitaria debidamente firmada y legalizada con el listado censal ante la Alcaldía Municipal y la EPSI de su elección.

Movilidad régimen subsidiado y contributivo

En concordancia con el Decreto 3047 de 2013 y la Resolución 2635 de 2014, los afiliados al Régimen Subsidiado que por algún motivo tengan vinculación laboral podrán cotizar a la misma EPS al Régimen Contributivo.

Deberes

  1. A la atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud por parte de la EPS, a través de las Instituciones Prestadoras de servicios adscritas y a obtener todos los derechos del paciente.
  2. A la Libre escogencia y traslado de Entidad Promotora de Salud.
  3. A La atención de urgencias en todo el territorio nacional.
  4. Garantizar una red prestadora de servicios de calidad para la prestación de servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad
  5. Libertad de escoger las Instituciones Prestadoras de Servicios dentro de la red contratada por la EPSI.
  6. La participación de los afiliados en todas las instancias de asociación.
  7. A presentar sus quejas, reclamos o sugerencias.
  8. Si no está conforme con la solución dada a sus quejas o reclamos se puede dirigir a otras Instituciones como:
  9. Defensoría del Pueblo y Superintendencia Nacional de Salud

Derechos

  1. Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe.
  2. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema
  3. Deberes en salud: debemos procurar el cuidado integral de la salud y de la comunidad. Asistiendo a las actividades de prevención y promoción de la salud, siguiendo las recomendaciones médicas y teniendo estilos de vida saludables como: Evitar el cigarrillo, el licor, hacer ejercicio diariamente, lavarnos de manos varias veces al día, después de salir de baño, antes de preparar los alimentos y antes de comer. Taparse la boca al toser o estornudar.
  4. Suministrar información veraz que se le requiera y mantener actualizada nuestra información en asuntos administrativos y de salud.
  5. Participar en las instancias de deliberación, veeduría, y seguimiento del sistema
  6. Hacer un uso racional de los recursos del sistema.
  7. Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios.
  8. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos dentro del sistema.
  9. Evitar el delito de suplantación (se debe realizar buen uso del carné de afiliación y documento de identificación).
  10. Realizar oportuna y cabalmente los pagos de recuperación que se definan dentro del sistema.
  11. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal administrativo y asistencial de salud, así como brindar las explicaciones que ellos nos soliciten.

¿Cuándo se pierde la afiliación a pijaos salud EPSI?

La afiliación a PIJAOS SALUD EPSI o a cualquier Empresa Promotora de Salud se pierde por las siguientes razones:

  • Prestar el carné a otra persona para solicitar servicios, es un delito llamado suplantación
  • Por multiafiliación: Esto quiere decir estar afiliado a varias empresas de salud al mismo tiempo.

Para solicitar servicios médicos generales

Utilice siempre las IPS Indígenas donde existan o los hospitales del primer nivel de atención de su municipio y de ahí en adelante es el médico general quien define el servicio o el especialista, donde debe ser remitido para continuar su atención.

Cuando solicite un servicio, lleve el documento de identidad de la persona que necesite el servicio y el carné de afiliación de PIJAOS SALUD EPSI,  en el caso de no llevar el carné, no es impedimento para recibir la atención (Decreto 4747 art 11).

Para solicitar citas con especialista:

Lleve la remisión que el médico general le entregó a la oficina de PIJAOS SALUD EPSI de su municipio, con su carné de afiliación y documento de identidad.
PIJAOS SALUD EPSI le enviará la respuesta en 10 días hábiles como plazo máximo ya sea al fax, correo electrónico o en la oficina, usted escoge. Escriba estos datos en la remisión para saber dónde enviar la respuesta.

Lleve a la consulta la autorización del servicio, su carné, documento de identidad y la remisión entregada por su médico general.
Para solicitar servicios prioritarios con especialista, exámenes de laboratorio o de rayos X o medicamentos este usted, hospitalizado o no es el hospital o la clínica quien debe hacer todas las diligencias para que le presten el servicio.

La atención inicial de urgencias se atiende en todas las instituciones de salud del territorio colombiano. Se considera urgencia cuando está en peligro la vida; para su atención no se necesita tener dinero ni carné de afiliación y usted como paciente o acudiente no tiene la responsabilidad de conseguir documentos adicionales para el trámite de la autorización, cotizaciones o documento que haga sus veces.

Se debe dar atención preferencial a los niños y niñas, adolescentes, adultos mayores, embarazados, discapacitados, enfermos mentales y pacientes de alto costo, en cualquier institución de salud del Territorio Colombiano.

En nuestras oficinas de atención al usuario se cuenta con una ventanilla o un espacio para la atención preferencial en donde se da prioridad a las mujeres en estado de embarazo, niños menores de 6 años, discapacitados, enfermos mentales, pacientes de alto costo y Adultos mayores.

Con entrada en vigencia de la ley 1751 del 16 de febrero de 2015, Se amplía el grupo de personas para atención prioritaria:

Artículo 11: Sujetos de Especial Protección:  ?La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención.

Garantizamos sus derechos como afiliados entre los que se encuentran: Recibir atención humanizada oportuna y eficiente, la orientación y comunicación permanente de manera cordial, recibir atención integral con principios de objetividad y buen trato.